I polmoni sono due organi simmetrici, spugnosi, posti nel torace. La loro funzione è trasferire l’ossigeno respirato nel circolo sanguigno e depurare il sangue dall’anidride carbonica. Con l’inspirazione, l’aria entra nell’organismo attraverso naso e bocca e raggiunge i polmoni passando dalla trachea, un organo che si divide in due rami. Questi due rami principali si dividono a loro volta in rami via via più piccoli chiamati bronchi e  bronchioli. In fondo ai bronchioli si trovano gli alveoli. Gli scambi gassosi avvengono attraverso i capillari presenti negli alveoli.

Il tumore al polmone, che si può sviluppare a partire dalle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e alveoli, può formare una massa che a seconda della sua posizione ostruisce il flusso dell’aria, oppure provoca emorragie polmonari o bronchiali.

In Italia si tratta della seconda neoplasia più frequente negli uomini (15%) e la terza nelle donne (6%).Nel 2020 sono state circa 41.000 le nuove diagnosi.

Non esiste un solo tipo di tumore al polmone, bensì diverse forme della malattia. In linea generale si identificano due categorie principali: il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC, non‑small cell lung cancer), il più frequente, e il tumore a piccole cellule (SCLC small cell lung cancer  o microcitoma).

Il tumore polmonare a piccole cellule (SCLC)  rappresenta il 15% delle diagnosi. Questo tipo di tumore colpisce soprattutto i fumatori, mentre è raro in chi non ha mai fumato. Ha origine nella zona centrale del torace, dove risiedono i rami più grossi dell’albero polmonare. Si tratta di una malattia molto aggressiva e si diffonde rapidamente anche negli altri organi. 

La maggior parte delle diagnosi, l’85%, è rappresentato dal tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC), che è quello più frequentemente caratterizzato da mutazioni e che si suddivide in tre istotipiPrincipali tipi di cellule presenti in un determinato tessuto: gli adenocarcinomi (50%), i tumori squamosi (30%) e i tumori a grandi cellule (10%).

Purtroppo la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore al polmone non a piccole cellule (NSCLC) è del 16% negli uomini e del 23% nelle donne: questo perché nella maggior parte delle persone, la malattia viene diagnosticata in uno stadio avanzato, perché la sintomatologia in fase precoce è spesso silente.

Ecco perché è importante arrivare alla diagnosi il prima possibile.

I fattori di rischio sono abitudini, comportamenti o fattori genetici che possono aumentare il rischio di insorgenza del tumore.

Ad oggi, il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più importante per il tumore al polmone ed è la causa del 90% delle diagnosi. Oltre al fatto che non c’è una quantità “sicura” di sigarette annue che ci mette al riparo dal rischio di tumore al polmone, intervengono anche altri fattori come quelli genetici e ambientali.

Inoltre il rischio di tumore al polmone aumenta del 20-30% anche con l’esposizione al fumo passivo. Per questo, in ottica di prevenzione è importante smettere di fumare il prima possibile.

Altri fattori di rischio:

• Età ≥ 65 anni
• Fattori inquinanti in ambienti chiusi (casa, ufficio e scuola) ad esempio il radon e il fumo da carbone
• Amianto e altre sostanze cancerogene (polvere di legno, fumi di saldatura, arsenico, metalli industriali, berillio e cromo)
• Inquinamento atmosferico
• Storia personale e familiare di tumore al polmone
• Condizioni patologiche che possono aumentare il rischio di sviluppare un tumore al polmone:
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva: patologia respiratoria tipica dell’età avanzata con una forte componente infiammatoria causata solitamente da fumo di sigarette o da esposizione  a sostanze inquinanti
• Fibrosi polmonare
• Tumore di testa, collo o esofago
• Linfoma o tumore al seno trattati con radioterapia toracica  

La sintomatologia del tumore del polmone è spesso silente e la diagnosi può dunque risultare tardiva. I sintomi non sono specifici e si possono confondere con quelli di altre malattie respiratorie.
I principali sintomi sono: tosse persistente, infezione polmonare che non si risolve, difficoltà respiratoria, respiro sibilante, presenza di sangue nel catarro, dolore persistente al petto o alla spalla, cambio del tono (raucedine) o abbassamento della voce, perdita di peso inspiegabile. Altri sintomi possono essere mancanza di appetito, forte affaticamento e febbre.

I sintomi sopraggiungono in modo più chiaro nel momento in cui il tumore cresce, occupando spazio e causando danni al tessuto polmonare sano circostante.

La malattia in alcuni casi può progredire, con alcune cellule del tumore che possono distaccarsi  e diffondersiin altri organi (metastasi) e questo può causare altri sintomi come dolore osseo, mal di testa, debolezza.

La cura dei sintomi è un obiettivo importante della terapia del tumore al polmone, per questo è necessario riportare al proprio medico tutti i sintomi che si percepiscono e se si modificano nel tempo o se ne insorgono di nuovi. 

Nella maggior parte delle persone, la malattia viene diagnosticata in uno stadio avanzato, in quanto il paziente può essere asintomatico per molto tempo. Per  tale motivo, alla luce disintomi sospetti, bisogna rivolgersi al proprio medicoche, sulla base dell’esame obiettivo, delle evidenze e dell’anamnesi prescrive gli esami necessari.

Per diagnosticare il tumore al polmone e comprenderne l’estesione e la posizione, il medico si avvale di tecniche di imaging come radiografia al torace, tomografia computerizzata (TC) oppure tomografia a emissione di positroni (PET-CT) o risonanza magnetica.

Se, a seguito di questi esami si sospetta un tumore al polmone, lo specialista prescrive la biopsia del tessuto per formulare la diagnosi patologica, identificare il sottotipo istologicoTipo di tessuto , e confermare lo stadio di malattiadescrizione schematica di quanto è grande un tumore e quanto si è esteso rispetto alla sede originale di sviluppo (fonte AIRC).

Conoscere lo stadio del tumore fornisce informazioni utili per gli interventi terapeutici successivi, predice la prognosi, cioè la durata e il percorso della malattia e determina se il paziente può entrare a far parte di uno studio clinico.

In seguito alla biopsiaPrelievo di tessuto  per formulare una diagnosi più precisa, definire di che tipo di tumore si tratti, si passa all’esame istologicoAnalisi dei tessuti al fine di diagnosi e cura, mentre per identificare le mutazioni genetiche è necessaria l’analisi molecolareTest che permette di analizzare le molecole biologiche come il DNA e le proteine.

LA DIAGNOSI ISTOLOGICA

La diagnosi istologica del tumore al polmone si basa sull’analisi delle cellule del tumore, prelevate dal tessuto mediante la biopsia. In particolare si osserva la dimensione e la forma delle cellule per definire il tipo di tumore.

L’esame del campione bioptico, cioè relativo alla biopsia, è raccomandato a tutti i pazienti con tumore al polmone, poiché aiuta a scegliere il migliore approccio terapeutico. Queste informazioni confermano la diagnosi e indicano di che tipo di tumore si tratti.

Nel 15% dei casi è classificato come tumore polmonare a piccole cellule ( SCLC o microcitoma) .

Nella maggior parte dei casi, circa l’85%, è classificato come tumore al polmone non a piccole cellule (NSCLC). Questo tipo di tumore a sua volta si suddivide in tre istotipiPrincipali tipi di cellule presenti in un determinato tessuto principali: gli adenocarcinomi (50%), i tumori squamosi (30%) e i tumori a grandi cellule (10%). 

Nel 60% circa dei casi di tumore al polmone non a piccole cellule (NSCLC), è possibile identificare una mutazione specifica. Tra queste la mutazione KRAS ^G12C è una delle più frequenti e si riscontra in 1 paziente su 8 (11-13% dei casi di NSCLC) e nel nostro Paese conta circa 4.500 nuove diagnosi l’anno.

LA DIAGNOSI MOLECOLARE E IL RUOLO DEI BIOMARCATORI PER STABILIRE LA “CARTA D’IDENTITÀ” DEL TUMORE 

Il tessuto prelevato per la diagnosi istologicaDiagnosi derivante dall’analisi dei tessuti viene utilizzato anche per l’analisi molecolare, ovvero per studiare se sono identificabili particolari mutazioni nel DNA delle cellule tumorali. La diagnostica molecolare, infatti, prevede la valutazione delle alterazioni genetiche dei biomarcatoriSecondo la definizione più classica, il biomarker, molecola presente nel sangue, in altri fluidi corporei o nei tessuti, indica se il processo che porta avanti è normale o se si è in presenza di una condizione patologica. Alcuni di questi marcatori biologici possono essere indicativi della presenza, dello sviluppo o della progressione di un tumore. I marcatori biologici tumorali sono infatti molecole presenti all’interno del tumore identificabili come molecole proteiche o mutazioni nel genoma, che oltre a indicare la presenza del tumore, permettono anche di caratterizzarlo a fondo al fine di indirizzare le scelte terapeutiche. Inoltre, il controllo dei marcatori permette di monitorare il buon esito della terapia nel corso del tempo.  che caratterizzano il tumore. 

È importante ricordare che la diagnosi molecolare deve essere fatta al momento della diagnosi del tumore al polmone, in modo da identificare le alterazioni molecolari e avviare il trattamento terapeutico più appropriato il prima possibile. 

Quello al polmone, è il tumore con il più alto numero di alterazioni molecolari identificabili; oltretutto nell’area polmonare è difficile effettuare prelievi di tessuto in quantità sufficiente per poter investigare tutte le diverse alterazioni molecolari.

Ecco perché si è affermata la tecnologia NGS (Next Generation Sequencing), che, tra i vari vantaggi, permette di individuare in simultanea tutte le alterazioni molecolari a oggi rilevate per questa patologia, nonostante il poco tessuto a disposizione. Questa tecnologia è indispensabile soprattutto nei casi in cui il tessuto polmonare prelevato non sia sufficiente. Individuare la “carta d’identità” genetica del tumore al polmone, permette a quattro pazienti su dieci di accedere a terapie mirateTerapie dirette verso un preciso bersaglio molecolare o meccanismo patologico. 

La biopsia liquida

Nel caso in cui non sia possibile ottenere la biopsia tissutalePrelievo di tessuto, il medico può ricorrere alla biopsia liquida, che consiste in un prelievo meno invasivo per il paziente, indirizzato all’analisi di un campione di sangue e o di altri liquidi corporei al fine di ricercare cellule tumorali o tracce di DNA del tumore mediante tecniche di diagnostica molecolare molto sensibili.

Ad oggi nel tumore al polmone non a piccole cellule (NSCLC) è possibile effettuare i test moleolari per identificare possibili mutazioni in diversi geni, tra cui: KRAS (25%), KRAS ^G12C (11-13%), EGFR (15%), ALK (5%), MET (3%),BRAF (2%),HER2 (2%), ROS1 (1-2%),RET (1-2%), NTRK (<1%).

La ricerca di mutazioni si inserisce in un approccio di medicina di precisione basata sulle caratteristiche della malattia in ogni paziente, per intervenire in modo mirato e quindi con maggiore efficacia.

Il gene KRAS produce una proteina che risulta coinvolta nel controllo della crescita, della maturazione e della morte delle cellule.

Le mutazioni del gene KRAS (Kirsten rat sarcoma virus) si riscontrano di frequente nei tumori polmonari non a piccole cellule (25% dei casi).

Questa specifica mutazione è riscontrata anche in tumori solidi che colpiscono altri distretti del corpo, come il tumore del colon-retto e del pancreas.

Per curare il tumore al polmone nelle sue diverse fasi e nei suoi molteplici aspetti è importante che la presa in carico del paziente avvenga con un approccio multidisciplinare al fine di individuare il trattamento più adeguato. L’approccio multidisciplinare prevede il coinvolgimento di:  un chirurgo  toracico, un oncologo, un radioterapista oncologo, uno pneumologo, un radiologo esperto nelle valutazioni del tumore polmonare, un anatomopatologo in grado di analizzare la biopsia, un biologo molecolare, coinvolto nella ricerca di mutazioni, uno psico-oncologo che aiuta il paziente e la famiglia ad affrontare il percorso di malattia e di cura. Possono essere coinvolti anche infermieri specializzati, dietologi, assistenti sociali, fisioterapisti ed esperti di cure palliative (palliativista) che si occupano della gestione del dolore. 

Chirurgia

Spesso la resezione chirurgica del tumore viene effettuata per rimuovere un tumore che si presenta nei suoi primi stadi. Il tipo di operazione dipende dalla dimensione e dalla localizzazione del tumore. Un tumore piccolo e localizzato potrà essere eliminato nella sua interezza, mentre se risulta più grande e/o diffuso in genere si ricorre alla rimozione di un lobo polmonare (lobectomia) o dell’intero polmone (pneumonectomia).

Chemioterapia

La chemioterapia ha l’obiettivo di distruggere tutte le cellule in rapida crescita e per questo può danneggiare anche le cellule sane; può anche essere associata alla chirurgia ed essere somministrata prima e dopo l’intervento (chemioterapia neoadiuvante) e/o dopo (chemioterapia adiuvante).

Radioterapia

La radioterapia è una terapia che permette di eliminare le cellule tumorali andando a danneggiare il loro DNA mediante l’uso di radiazioni di elevata energia, chiamate radiazioni ionizzanti.Può essere associata alla chemioterapia. Sebbene la radioterapia sia diventata sempre più precisa negli anni, può accadere che siano colpite alcune cellule sane che si trovano vicino alla zona del tumore. Tuttavia, le cellule sane riescono a riparare il danno da radiazioni rispetto alla cellule tumorali, e per questo gli effetti collaterali sono generalmente lievi.

Immunoterapia

Il nostro sistema immunitario si occupa di eliminare i batteri o virus che infettano il nostro corpo. Inoltre, verifica che non ci siano cellule che proliferino in maniera incontrollata, come quelle tumorali. Questo rende il sistema immunitario la nostra arma naturale contro i tumori. Tale fenomeno è chiamato immunosorveglianza. Le cellule tumorali, però, possono sviluppare delle alterazioni che portano il sistema stesso a eludere l’immunosorveglianza.  PD-L1 è una proteina coinvolta nel controllo del sistema immunitario. Ad esempio, i tumori che sviluppano alterazioni in questa proteina ingannano il sistema stesso, portandolo a un’“immunotolleranza” verso il tumore. Oggi, però, l’immunoterapia permette di rafforzare il sistema immunitario nel riconoscere le cellule tumorali per definirle come estranee e contrastarle, ripristinando così l’immunosorveglianza. L’utilizzo dell’immunoterapia nell’ambito polmonare, ad oggi, trova diverse applicazioni e in diverse linee di trattamento a seconda dello stato che caratterizza la patologia. 

Terapia a bersaglio molecolare

Individuate la alterazioni molecolari che caratterizzano il tumore, è possibile in 4 casi su 10 definire una terapia mirata (la cosiddetta targeted therapy), ovvero una terapia farmacologica in grado di colpire direttamente i meccanismi alla base della crescita del tumore. 

Ad esempio dopo 40 anni di studio sul gene KRAS, la ricerca ha identificato il modo di bloccare selettivamente una delle sue forme mutate più frequenti, KRAS ^G12C, aprendo la strada per la prima volta al trattamento di questi pazienti.

Vivere con una diagnosi di tumore al polmone è senz’altro difficile. Per affrontare questo periodo è importante conoscere bene la malattia e avere un buon supporto sociale (famiglia, amici, associazioni pazienti, caregiver).

Anche il sostegno psicologico può essere di aiuto per affrontare le paure connesse alla malattia, al suo trattamento e per gestire tutte le emozioni legate a questo momento.

Oltre alle terapie contro il tumore ci sono cure di supporto che, mitigando i sintomi della malattia e gli effetti indesiderati delle terapie, contribuiscono a migliorare la qualità di vita. Tra queste vi sono anche i farmaci contro il dolore in quanto il dolore oncologico può essere acuto o cronico. La percezione del dolore è molto soggettiva per questo motivo non bisogna esitare nel chiedere un intervento per lenirlo.

Tra le cure a sostegno del paziente c’è anche il supporto nutrizionale (per un maggiore approfondimento, vedi il paragrafo dedicato “L’importanza dell’alimentazione”).

Come per molti tipi di tumore, anche il tumore al polmone può diffondersi negli altri organi attraverso lo sviluppo di metastasi che per questo tipo di neoplasia colpisce circa un terzo di pazienti. Gli organi più colpiti sono il tessuto polmonare sano (18,5%), l’osso (16,4%), il cervello (12,4%), il fegato (7,1%) e le ghiandole surrenali (5,6%).

Le metastasi alle ossa comportano complicanze severe: le fratture e i problemi che ne possono derivare rischiano di ostacolare il percorso terapeutico. Ecco perché è importante intervenire contro la fragilità ossea.

Una sana e corretta alimentazione è importante sempre, soprattutto quando si parla di prevenzione tumorale. Consumare frutta e verdura, sostituire la carne con i legumi, ridurre il consumo di alcol e assumere quantità adeguate di vitamina D può infatti aiutare a prevenire l’insorgenza del tumore al polmone.

Dopo la diagnosi e prima dell’inizio della chemioterapia o della radioterapia, è bene alimentarsi in modo da contribuire a prevenire, contenere o combattere gli effetti collaterali come infiammazioni della bocca, nausea e vomito. Si consiglia, infatti, di consumare poco latte di mucca, preferire zuppe di verdura o miso, insalate, pasta e riso integrali, legumi integrali, pesce, farro, orzo e mangiare di rado uova e carne.

Quando si è affetti da un tumore possono verificarsi diversi problemi legati alla nutrizione come: un consumo più rapido di grassi e proteine, un assorbimento insufficiente delle sostanze nutritive, difficoltà nel masticare o nel deglutire, una diversa percezione dei sapori e una riduzione dell’appetito.

In particolare, i pazienti con tumore al polmone possono subire una perdita di massa muscolare e uno stato di malnutrizione. La malnutrizione può essere causata da mancanza di appetito, da un alterato o assente senso del gusto, nausea, senso di sazietà precoce o infiammazione delle mucose della bocca. Questa condizione, però, non per forza è legata a una perdita di peso e può risultare quindi che passi inosservata. Per questo motivo occorre prestare attenzione all’alimentazione e parlarne con il proprio medico, il quale valuterà se è necessario modificare l’alimentazione e in che modo.

Durante la chemioterapia è consigliabile consumare cibi con azione antinfiammatoria come il pesce azzurro, creme di cereali e legumi, preferire riso e miglio ai cereali ricchi di glutine. La zuppa di miso (soja), ad esempio, favorisce la digestione mentre lo yogurt può essere consumato seppur in modeste quantità. Si consiglia di evitare le fibre di cereali (pane integrale, pizza) che possono irritare la mucosa intestinale, le proteine animali (soprattutto carni rosse e conservate), il latte, lo zucchero e le farine molto raffinate o gli amidi ad alto indice glicemico come patate, mais e dolci di pasticceria.

Ricevere una diagnosi di tumore e affrontare il percorso terapeutico ha importanti ripercussioni sulla vita quotidiana anche di tipo sociale, economico, organizzativo e lavorativo. Per queste ragioni la legge italiana ha promulgato nel corso degli anni leggi pensate per tutelare e supportare il malato oncologico e la sua famiglia durante il percorso. È importante conoscere i propri diritti per poterne usufruire in modo completo e adeguato. Di seguito una sintetica illustrazione di tali diritti.

CONSENSO INFORMATO

Diritto a conoscere il proprio stato di salute grazie a informazioni chiare e complete da parte della classe medica e al coinvolgimento attivo nella scelta terapeutica.

ESENZIONE TICKET

Diritto all’esenzione dal pagamento del ticket per farmaci, visite ed esami per la cura della propria malattia.

DIRITTI SUL LAVORO

Diritto alla flessibilità nell’orario lavorativo, ad esempio diritto a lavorare da casa (telelavoro) o a un orario part-time (orizzontale, verticale o misto) durante le cure, per poi tornare al tempo pieno quando in grado di farlo. Anche i familiari del malato hanno diritto proritario di chiedere il passaggio a tempo parziale.

Diritto di richiedere permessi e congedi lavorativi: i lavoratori autonomi iscritti alla gestione separata hanno diritto ad una indennità di malattia e, in caso di ricovero, di una indennità di degenza ospedaliera.

RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITÀ CIVILE

In base alla gravità della malattia e alle condizioni economiche della persona, lo Stato può riconoscere l’invalidità civile con diverse percentuali (11%, 70% e 100%); l’invalidità del 100% permette di accedere a pensione di inabilità ed esenzione del ticket, l’invalidità superiore al 74% consente il riconoscimento di un assegno di invalidità.

INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO

Nel caso in cui la malattia sia riconosciuta come la causa di una invalidità totale e permanente del 100%, ad esempio il paziente non può camminare o non è più autonomo, si ha diritto all’indennità di accompagnamento al fine di permettere alle famiglie di aiutare la persona malata a domicilio.

INDENNITÀ DI FREQUENZA

Tale indennità viene riconosciuta ai pazienti oncologici minorenni che sono iscritti a scuola di ogni ordine e grado.

ASSISTENZA DOMICILIARE

Se la persona necessita di assistenza medica o infermieristica a domicilio può farne richiesta attraverso il medico di famiglia e la propria azienda ospedaliera territoriale.